Ansökan om medlemsskap

*Obligatoriska fält

Önskat medlemskap:
Fullt medlemskap: 725 kr    Fullt medlemskap + delförening (max 2 delföreningar): 725 kr + delföreningsavg.    Associerat medlemskap i SFAIM samt medlemskap i delförening enl kryss nedan: 725 kr     Student grundutb. medlemskap i SFAIM: 550 kr(CSN-intyg krävs)    Student grundutb. medlemskap i SFAIM: 550 kr + delföreningsavg(CSN-intyg krävs).    Pensionär 325 kr/ ingår tidskriften Idrottsmedicin    Nordiska medlemmar/:325 kr / ingår tidskriften Idrottsmedicin / Norge, Danmark, Finland.    Fullt medlemskap, familjeavgift: 475 kr/ per person.    Enbart medlemskap i delförening, enligt kryss nedan (högst två alternativ). Prenumeration ingår ej i medlemskapet.

Prenumerera på tidskriften Svensk Idrottsmedicin/ 250 kr: Gäller endast delföreningsmedlemskap
Ja tack    Nej tack

Önskar medlemskap i delförening:
Im Högland, 150 kr    Im Stockholm, 175 kr    Im Syd, 175 kr    Im Värmland, 100 kr    Im Väst, 175 kr    Im Örebro län, 150 kr    Im Öst 100 kr    YFA 150 kr   

Efternamn:

Förnamn:

Adress:

*Födelseår (ÅÅÅÅ-MM-DD):

Postnummer:

Postadress:

Telefon:

E-post adress:

Faktura adress:

Yrkesverksamhet (ange ett alternativ):

Annan Yrkesverksamhet:

Har du avlagt doktorsexamen?
Ja    Nej

Önskar familjemedlemsskap med:

För samtliga läkare: Ange erhållen eller avsedd specialitet enl. kod (Se sidan 3 i ansökningsinformationen):

För sökande till fullt medlemskap: Är Du medlem i Svenska Läkaresällskapet?
Ja    Nej   

Vilken av följande delar av idrottsmedicinen är du mest intresserad av (ange ett alternativ):

Vilken idrott är du mest intresserad av? (ange ett alt. enl. kod, se sidan 4):

Din idrottsmedicinska aktivitet (välj högst två alternativ):
Föreläsare/Utbildare    Forskare    Arb. på idrottsmedicinskmottagning    Allmänt intresse    Arb. på idrottsförbund

Välj den sektion du önskar ingå i gäller endast medlemskap i SFAIM:
Sjukgymnast/fysioterapeutsektion    Naprapatsektionen    Kiropraktikersektionen   

PINS
Önskar SFAIM pins (50 kr/st exkl. porto)

Jag har tagit del av SFAIM`s etiska regler

Underskrift

 

Anmälan om utträde ur föreningen skall ske innan den 31 januari det år som utträdet avser. Jag har tagit del av SFAIM’s etiska regler och förbinder mig härmed att följa dessa; se sidan 2 och är medveten om att brott mot detta kan innebära uteslutning ur SFAIM.